关于设立婺城区首届“婺城慈善奖”的通知

候选对象

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候选对象

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候选对象

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一、候选人基本信息（个人）

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

单位：

职务（职称）：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

备注信息：

一、候选人基本信息（团体）

名称：

所在地：

成立日期：

主要负责人：

团体人数：

从事慈善工作人数：

联系人：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

备注信息：

二、捐赠和志愿服务信息

投身慈善活动的年限          年

2020年1月至2022年12月捐赠额     万元，其中：捐赠现金及有价证券    万元，捐赠物资折价    万元

历年累计捐赠总额      万元，其中：捐赠现金及有价证券       万元，捐赠物资折价      万元

2020年1月至2022年12月志愿服务时间          小时，历年累计志愿服务时间        小时

捐赠时间

捐赠现金和有价证券（万元）

捐赠物资折价

（万元）

接收方

名称

捐赠用途或项目名称

是否减免税

凭证编号

填报说明：

1.捐赠时间范围为2020年1月至2022年12月，捐赠日期格式按照2020–1–15格式填写；

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币；

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可；

4.是否减免税：请根据捐赠的实际情况从“全部减免税”“部分减免税”“全部未减免税”“不详”中选一进行填写；

5.此表可根据需要加页；

6.若候选人或候选团体没有年度捐赠信息，可不用填写此部分。

三、慈善行为明细

时间

开展慈善活动内容

慈善效果

证明人

证明人联系方式

填报说明：

1.慈善行为时间范围为2020年1月至2022年12月，捐赠日期格式按照2020–1–15格式填写；

2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数控制在100字以内；

3.证明人及联系方式可填写开展慈善活动的负责人及联系方式；

4.此表可根据需要加页。

四、主要贡献、事迹及荣誉

1. 可从慈善行为的持续性、影响力、贡献度、推广性、专业性、创新性、公信力等方面介绍；2. 有故事情节的需详述，以便电视展播；3. 可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。

需提供的证明材料清单：1. 个人或团体身份信息材料；2. 若填写了捐赠明细，需提供捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等（复印件或扫描件）；3. 个人（团队）照片及慈善工作照片，提供格式为JGPE电子版格式，单张照片不小于1M；4. 荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。

以上证明材料，提供纸质材料及电子版本。

自荐人/被推荐人承诺：

本人自荐/同意参与婺城慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信

签字（盖章）：

时间：

推荐机构承诺：

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责

推荐机构（盖章）：       联系人：

时间：                  联系电话：

区民政局意见：

                                             区民政局（盖章）：       

                                             年   月   日   

一、候选人基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

单位：

职务：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

备注：

二、个人近三年捐赠信息（单位：万元，时间2020年1月至2022年12月，可自行加页）

近五年捐赠总额：        其中捐赠现金（含有价证券）：        捐赠物资折价：          

捐赠时间

捐赠现金

捐赠物资折价

接收方

捐赠用途

是否减免税

凭证编号

历年捐赠总额（单位：万元，时间截至2022年12月）：                                   

其中捐赠现金（含有价证券）：                         捐赠物资：                     

三、主要贡献、事迹及荣誉

1. 有故事情节的需详述，以便电视展播；2. 可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。

需提供的证明材料清单：1. 身份证复印件；2. 个人捐赠凭证复印件，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等（复印件或扫描件）；3. 个人照片及参加慈善活动照片，提供格式为JGPE电子版格式，单张照片不小于1M；4. 荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。

以上证明材料，提供纸质材料及电子版本。

自荐人/被推荐人承诺：

本人自荐/同意参与婺城慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信

签字（盖章）：

时间：

推荐机构承诺：

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责

推荐机构（盖章）：       联系人：

时间：                  联系电话：

区民政局意见：

                                               区民政局（盖章）：       

    年   月   日            

一、机构基本信息

名称：

所在地：

成立日期：

法定代表人：

性质：□国有及国有控股企业  □民营企业  □港澳台及外资企业  □其他        （请注明）

近五年净收入总额（万元）：

联系人：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

二、近三年捐赠信息（单位：万元，时间2020年1月至2022年12月，可自行加页）

近三年捐赠总额：         其中捐赠现金（含有价证券）：         捐赠物资折价：         

捐赠时间

捐赠现金

捐赠物资折价

接收方

捐赠用途

是否减免税

凭证编号

历年捐赠总额（单位：万元，时间截至2022年12月）：                                        

其中捐赠现金（含有价证券）：                          捐赠物资：                     

三、主要贡献、事迹及荣誉

1. 有故事情节的需详述，以便电视展播；2. 可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。

需提供的证明材料清单：1. 机构身份信息材料；2. 机构捐赠凭证复印件，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等；3. 参加慈善活动照片，提供格式为JGPE电子版格式，单张照片不小于1M；4. 荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。

以上证明材料，提供纸质材料及电子版本。

自荐人/被推荐人承诺：

本人自荐/同意参与婺城慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信

签字（盖章）：

时间：

推荐机构承诺：

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责

推荐机构（盖章）：       联系人：

时间：                  联系电话：

区民政局意见：

                                               区民政局（盖章）：       

 年   月   日             

一、候选项目基本信息

项目名称：

实施单位名称：

合作单位名称：

实施单位所在地：

项目实施地域：

项目起止时间：

项目规模：

近五年支出（万元）：

历年累计支出（万元）：

联系人：

联系电话：

手机：

联系地址：

电子邮箱：

项目所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 教育       □ 医疗    □ 科技   □ 文化    □ 体育    □ 人权    □ 社区发展

□ 国际交流   □ 志愿服务     □ 人类服务     □ 生态环境    □ 宗教事务

□ 民族发展   □ 就业服务     □ 法律援助     □ 公用事业    □ 人口与性别

□ 减灾与救灾 □ 扶贫与发展   □ 公益慈善行业发展      □ 其他          （请注明）

项目受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 儿童      □ 妇女      □ 青年       □ 农民    □ 老人   □ 劳工    □ 灾民

□ 残疾人    □ 少数民族  □ 失业人口   □ 流动人口          □ 退转军人

□ 艾滋病感染者      □ 精神病患者      □ 职业病患者        □ 服刑人员及其家属

□ 其他           （请注明）

二、项目详述

包括项目简介，可从项目目标、项目实施内容、管理与传播、问责与透明公信力、项目创新性、可持续性及实施成效、所获得荣誉等多方面介绍，字数不超过2000字。

需提供证明材料：1. 项目材料，含项目书、项目总结报告、项目评估报告、项目执行机构宣传册、项目财务报告及捐赠人评价材料等（复印件或扫描件）；2. 项目照片和项目Logo。其中，项目照片不少于3张，格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M；项目Logo请提供格式为矢量图格式；3. 社会公众评价材料、荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。

以上证明材料，提供纸质材料及电子版本。

自荐人/被推荐人承诺：

本人自荐/同意参与婺城慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信

签字（盖章）：

时间：

推荐机构承诺：

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责

推荐机构（盖章）：       联系人：

时间：                  联系电话：

区民政局意见：

                                               区民政局（盖章）：       

年   月   日             

一、候选人基本信息（个人）

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

单位：

职务：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

备注信息：

一、候选人基本信息（团体）

名称：

所在地：

成立日期：

主要负责人：

团体人数：

联系人：

联系电话：

手机：

地址：

电子邮箱：

备注信息：

二、志愿服务信息（可根据内容自行加页）

志愿服务地域：

志愿服务特长或技能：

近三年志愿服务时间（2020年1月至2022年12月）：                                      

时  间

志愿服务内容

证明人

证明人联系方式

历年累计志愿服务时间（单位：小时，截至2022年12月31日）                                 

三、志愿服务事迹及荣誉

1. 有故事情节的需详述，以便电视展播；2. 可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。

需提供的证明材料清单：1. 个人或团体身份信息材料；2. 个人（团队）照片及志愿服务照片，提供格式为JGPE电子版格式，单张照片不小于1M；3. 荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。

以上证明材料，提供纸质材料及电子版本。

自荐人/被推荐人承诺：

本人自荐/同意参与婺城慈善奖评选，承诺所有信息及证明材料真实可信

签字（盖章）：

时间：

推荐机构承诺：

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责

推荐机构（盖章）：       联系人：

时间：                  联系电话：

区民政局意见：

                                               区民政局（盖章）：       

                 年   月   日