朗读
湖北中昊建筑劳务有限公司‘3·22’
机械伤害一般事故调查报告
2021年3月22日22时许，位于金华市婺城区乾西乡45省道婺城至兰溪段湖北中昊建筑劳务有限公司水稳拌合站，发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡。死者黄国富（66岁）1956年2月27日出生，家住河南省唐河县。
3月22日22时许，接到事故报告后，区应急管理局、区总工会、市公安局婺城分局、区交通运输局、乾西乡政府、乾西派出所等工作人员立即赶赴事故现场处置，并对事故的相关情况进行了解。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，经区政府授权，成立了区应急管理局、区纪委监委、区总工会、市公安局婺城分局、区交通运输局、乾西乡政府、乾西派出所等有关部门（单位）人员组成的湖北中昊建筑劳务有限公司‘3·22’机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组，调查组名单见附件），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、询问有关人员，查阅相关资料，经事故调查组认真分析讨论，现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位概况及合同签订情况
（一）事故相关单位概况
项目名称：S313（45省道）婺城至兰溪段改建工程（婺城段）PPP项目；发包人：金华市中天建设发展有限公司；承包人：中天路桥有限公司，2019年10月22日名称变更为中天交通建设投资集团有限公司
施工单位：中天交通建设投资集团有限公司成立于2003年10月21日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），位于襄阳市樊城区春园东路18号，注册号914206007534321233，法定代表人：楼国栋。该公司经营范围：公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、水利水电工程施工总承包叁级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路交通工程公路安全设施专业承包壹级等，营业期限：长期。
劳务分包单位:湖北中昊建筑劳务有限公司成立于2007年06月13日，公司类型为有限责任公司，位于襄阳市高新区春园东路18号，注册号91420600662272398F，法定代表人：叶荣军。该公司经营范围：建筑劳务分包服务。营业期限2007年06月13日至2027年06月12日。
（二）合同签订情况
2019年7月10日，中天路桥有限公司与湖北中昊建筑劳务有限公司签订《水稳拌和加工合同》和《安全生产及环境保护协议书》。
2021年3月5日，黄国富与湖北中昊建筑劳务有限公司签订《浙江省建设领域简易劳动合同》，黄国富在金华市婺城区45省道婺城段PPP项目部工作。
二、事故发生经过及事故救援情况
2021年3月22日夜，钟诗权、陈玉华和黄国富在水稳搅拌站清理搅拌机上混凝土残渣，其中钟诗权是搅拌机操作员，负责在操作室操作电源和开关，普工黄国富在搅拌机里面用电钻清理内衬板及搅拌刀片上附着的渣石，陈玉华在搅拌机边上帮忙。22日22时许，钟诗权在搅拌机操作室时不慎按压到了搅拌机的启动电源，导致黄国富被突然启动的搅拌机卡住。事故发生后，现场工人立即组织抢救，并拨打120、110电话请求救助。接到事故报告后，区应急管理局、市公安局婺城分局、区交通运输局、区消防救援大队、乾西乡政府等部门（单位）第一时间赶赴现场开展救援处置工作。伤员黄国富经120医生抢救无效后现场确认死亡。
在善后处理过程中，湖北中昊建筑劳务有限公司与死者家属达成一次性民事赔偿协议，现赔偿款已履行到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因
搅拌机操作员钟诗权在指挥黄国富进入搅拌机内清理作业时，违反公司安全操作规程关于“清理搅拌机内衬板及搅拌刀片时，必须拉闸切断电源”的规定，而仅仅是按停了搅拌机启动按钮。其后因钟诗权不慎按到搅拌机启动按钮，导致正在搅拌机里清理渣石的黄国富被突然运转的机器挤伤，经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.湖北中昊建筑劳务有限公司对从业人员安全教育培训流于形式，对施工现场监管不力，未能有效督促员工按照安全操作规程进行作业。
2.湖北中昊建筑劳务有限公司法定代表人叶荣军，未实际履行安全生产管理职责，未及时研究分析其公司的安全生产存在问题，并督促事故防范、隐患排查和整改措施的落实，安全生产履职不到位，在本次事故中负有责任。
3.湖北中昊建筑劳务有限公司施工现场负责人刘艳超，对施工现场的安全疏于监管，未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为，在本次事故中负有责任。
四、事故性质
经调查认定，湖北中昊建筑劳务有限公司‘3·22’机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理建议
（一）湖北中昊建筑劳务有限公司。对从业人员安全教育培训流于形式，对施工现场监管不力，未能有效督促员工按照安全操作规程进行作业，并在项目工地水稳拌合站清理搅拌机作业过程中发生一起致一人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。
（二）叶荣军。湖北中昊建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产主要负责人，安全生产责任制落实不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，应对本次事故负重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。
（三）刘艳超。作为湖北中昊建筑劳务有限公司施工现场负责人、安全管理员，未尽到安全管理职责，应对本次事故负重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。
（四）钟诗权。其安全意识淡薄，在进行危险作业时，违反公司安全操作规程，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议移交公安机关处理。
六、整改措施及建议
（一）湖北中昊建筑劳务有限公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，积极落实企业安全生产主体责任。要加大施工现场安全检查力度和对所有操作人员进行安全教育培训，从本质上提升职工的安全意识和安全素质；要认真开展隐患排查治理和防控工作，及时发现并消除作业现场各类事故隐患，确保安全生产。
（二）施工单位中天路桥有限公司要加强对施工现场的安全管理和监督。
（三）交通主管部门要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，依法依规履行交通工程领域安全生产监管职责，强化监管执法，严厉查处违法违规行为，督促企业落实安全生产主体责任。
湖北中昊建筑劳务有限公司‘3·22’ 机械伤害一般事故联合调查组
2021年4月1日
金华市婺城区应急管理局办公室 2021年4月1日印发 |